Rối loạn nhịp tim xoang Valsalva

Phần này trình bày về kỹ thuật triệt đốt rối loạn nhịp thất sử dụng năng lượng sóng radio (RF) qua đường ống thông (radiofrequency catheter ablation). Kỹ thuật này hiện là phương pháp hàng đầu trong điều trị nhiều rối loạn nhịp thất, giúp giảm triệu chứng, cải thiện chất lượng sống và thậm chí cải thiện chức năng tim suy giảm do rối loạn nhịp nhanh (tachycardia-induced cardiomyopathy). Ưu điểm vượt trội so với thuốc chống loạn nhịp là tính triệt để, tỉ lệ thành công cao và biến chứng thấp. Tuy nhiên, vẫn còn những trường hợp khó triệt đốt bằng phương pháp tiếp cận nội mạc truyền thống. Mô tả chi tiết về cơ chế hoạt động của năng lượng RF, bao gồm việc gây nóng mô bằng ma sát do dao động của các ion, đảm bảo tính đặc hiệu và an toàn của thủ thuật. Cũng đề cập đến các biến chứng có thể xảy ra như tăng nhiệt độ bất thường ở đầu điện cực, dẫn đến đông vón huyết tương và có thể gây thủng thành tim hoặc huyết khối tắc mạch. Tuy nhiên, với công nghệ ống thông thế hệ mới, khả năng kiểm soát nhiệt độ tốt hơn đã làm giảm đáng kể nguy cơ này.

Phần này tập trung vào vai trò của xoang Valsalva như một vị trí khởi phát rối loạn nhịp thất. Trước đây, người ta cho rằng van bán nguyệt là điểm cuối cùng của sợi cơ tim và không thể là nguồn khởi phát rối loạn nhịp. Tuy nhiên, nghiên cứu hiện đại đã chứng minh xoang Valsalva là vị trí khá thường gặp, đặc biệt là các rối loạn nhịp thất. Các nghiên cứu của Kanagaratnam (18%) và Rillig (31.2%) đã chỉ ra tỉ lệ rối loạn nhịp thất khởi phát từ xoang Valsalva. Cơ chất gây rối loạn nhịp thường nằm ở tam giác gian lá (interleaflet triangle), đặc biệt là vùng giữa van động mạch chủ trái và phải, nơi có cấu tạo chủ yếu là các sợi cơ tim. Kỹ thuật tiếp cận xoang Valsalva ngược dòng động mạch chủ được đánh giá là hiệu quả và an toàn trong triệt đốt rối loạn nhịp tim bằng năng lượng RF. Bài viết cũng đề cập đến các nghiên cứu giải phẫu cho thấy sự tồn tại của các dải cơ tim vượt qua ranh giới tâm thất – đại động mạch, có thể trở thành cơ chất gây rối loạn nhịp.

Phần này phân tích các đặc điểm điện tâm đồ và điện sinh lý của rối loạn nhịp thất khởi phát từ xoang Valsalva. Điện tâm đồ bề mặt có vai trò quan trọng trong việc dự đoán vị trí khởi phát, định hướng thủ thuật thăm dò điện sinh lý tim và triệt đốt, từ đó rút ngắn thời gian thủ thuật và giảm nguy cơ biến chứng. Các đặc điểm như hình dạng phức bộ QRS (ví dụ: qrS ở V1 hoặc V2), vị trí chuyển tiếp QRS (sau V3), và sự hiện diện của sóng S hẹp được thảo luận. Các thông số điện sinh lý cơ bản như khoảng QT, khoảng PR, và thời gian phức bộ QRS cũng được đánh giá. Nghiên cứu chỉ ra rằng, trong nhiều trường hợp, xung động từ ổ ngoại vị trong xoang Valsalva lan truyền theo đường ưu tiên xuyên qua vách liên thất, gây khử cực vùng đường ra thất phải trước, tạo hình ảnh block nhánh trái hoàn toàn và phức bộ QRS dương ở các chuyển đạo sau dưới. Những đặc điểm này giúp phân biệt rối loạn nhịp từ xoang Valsalva với các vị trí khởi phát khác.

Phần này trình bày kết quả nghiên cứu trên 78 bệnh nhân tại Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai trong giai đoạn 4 năm (2010-2014). Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ thành công cao (94.9%) ngay sau thủ thuật, tuy nhiên có tỉ lệ tái phát 13.5% trong 3 tháng đầu tiên. Thời gian theo dõi trung bình là 19.2 tháng. Các yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ thành công và tái phát được phân tích, bao gồm vị trí khởi phát trong xoang Valsalva (khó khăn khi tiếp cận xoang Valsalva trái), kinh nghiệm của người thực hiện, và công nghệ sử dụng (ví dụ: ống thông đốt tiêu chuẩn so với ống thông đốt có tưới lạnh, hệ thống mapping 3D). Nghiên cứu nhận thấy triệt đốt ở tam giác gian lá giữa van động mạch chủ trái và phải thường kéo dài hơn. Kết luận nhấn mạnh tầm quan trọng của việc dự đoán vị trí khởi phát bằng điện tâm đồ bề mặt để tối ưu hóa hiệu quả điều trị và giảm thời gian thủ thuật. So sánh kết quả với các nghiên cứu khác của Rillig, Kanagaratnam, và Yamada, cho thấy tỉ lệ thành công tương đối cao nhưng tỉ lệ tái phát cao hơn một chút so với một số nghiên cứu khác.

Trước đây, người ta tin rằng van tổ chim (van bán nguyệt) là ranh giới cuối cùng của sợi cơ tim, không thể là nơi khởi phát rối loạn nhịp. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây đã chứng minh xoang Valsalva là một vị trí khởi phát rối loạn nhịp thất khá thường gặp. Các nghiên cứu của Kanagaratnam (18%) và Rillig (31.2%) cho thấy tỉ lệ đáng kể các trường hợp tim nhanh thất và ngoại tâm thu thất bắt nguồn từ xoang Valsalva, thách thức quan niệm cũ. Điều này nhấn mạnh sự cần thiết phải xem xét xoang Valsalva trong chẩn đoán và điều trị các rối loạn nhịp thất. Tiếp cận xoang Valsalva bằng kỹ thuật can thiệp hiện đại đã được chứng minh là có hiệu quả và an toàn trong việc triệt đốt, cho thấy tầm quan trọng của việc cập nhật kiến thức trong lĩnh vực này. Sự thay đổi này đặt ra yêu cầu nghiên cứu sâu hơn về cơ chế gây rối loạn nhịp tại vị trí này.

Vấn đề quan trọng là xác định chính xác cơ chất (substrate) gây rối loạn nhịp trong xoang Valsalva. Nghiên cứu chỉ ra rằng cơ tim ở tam giác gian lá (interleaflet triangle) của van bán nguyệt, đặc biệt là vùng giữa van động mạch chủ trái và phải (XVT-P), là vị trí có khả năng khởi phát rối loạn nhịp cao. Tam giác gian lá này có cấu tạo chủ yếu là các sợi cơ tim, khác với hai tam giác gian lá còn lại, chủ yếu là mô liên kết xơ. Cấu trúc giải phẫu đặc biệt này, với sự hiện diện của các bó cơ tim tại VT-P, tạo điều kiện cho sự hình thành và duy trì các rối loạn nhịp. Một số nghiên cứu giải phẫu cũng tìm thấy bằng chứng về sự tồn tại các dải cơ tim vượt qua ranh giới tâm thất - đại động mạch, lan vào thành động mạch chủ hoặc động mạch phổi, đóng vai trò là cơ chất gây rối loạn nhịp ở một số người khỏe mạnh trong những điều kiện nhất định. Việc làm rõ cơ chất là then chốt để nâng cao hiệu quả điều trị.

Hiệu quả và an toàn của kỹ thuật triệt đốt trong xoang Valsalva là vấn đề cần được đánh giá kỹ lưỡng, đặc biệt khi áp dụng rộng rãi hơn trên bệnh nhân Việt Nam. Mặc dù các nghiên cứu trước đây cho thấy tỉ lệ thành công cao (90-100%), vẫn có những thách thức về kỹ thuật và biến chứng tiềm tàng. Vị trí giải phẫu phức tạp của xoang Valsalva, gần với nút nhĩ thất và bó His, tăng nguy cơ tổn thương các cấu trúc dẫn truyền tim. Năng lượng RF, ngoài tác dụng triệt đốt nội mạc, có thể ảnh hưởng đến các lớp sâu hơn của động mạch chủ. Vì vậy, cần có kỹ thuật triệt đốt chính xác, tránh tổn thương các cấu trúc quan trọng và theo dõi chặt chẽ các biến chứng sau thủ thuật. Nghiên cứu cần tập trung vào việc cải thiện kỹ thuật can thiệp, sử dụng công nghệ tiên tiến để đảm bảo an toàn và hiệu quả cao nhất cho bệnh nhân.

Điện tâm đồ bề mặt đóng vai trò quan trọng trong việc định hướng thủ thuật triệt đốt rối loạn nhịp thất khởi phát từ xoang Valsalva. Dữ liệu điện tâm đồ giúp dự đoán vị trí khởi phát của rối loạn nhịp, từ đó hỗ trợ bác sĩ trong quá trình thăm dò điện sinh lý tim và lập bản đồ điện học (mapping). Việc sử dụng điện tâm đồ để định hướng giúp rút ngắn thời gian thủ thuật, giảm số lần chiếu tia X, và do đó làm giảm nguy cơ biến chứng cho bệnh nhân. Một số đặc điểm trên điện tâm đồ, như hình dạng phức bộ QRS (ví dụ: qrS ở V1 hoặc V2), vị trí chuyển tiếp QRS (có thể xảy ra muộn hơn ở một số trường hợp do đường dẫn truyền ưu tiên xuyên qua vách liên thất), và sự hiện diện của sóng S hẹp, được xem xét để phân tích vị trí khởi phát của loạn nhịp. Tóm lại, điện tâm đồ đóng vai trò then chốt trong việc tối ưu hóa quá trình chẩn đoán và điều trị.

Nghiên cứu này tập trung phân tích các đặc điểm điện sinh lý của rối loạn nhịp thất khởi phát từ xoang Valsalva. Các thông số điện sinh lý cơ bản, bao gồm thời gian chu kỳ nhịp xoang, thời gian phức bộ QRS, và khoảng QT, được đo đạc và phân tích. Kết quả cho thấy các chỉ số này nhìn chung nằm trong giới hạn bình thường, phù hợp với đặc điểm của rối loạn nhịp thất vô căn (idiopathic) thường gặp ở những người không có bệnh lý tim mạch thực thể hoặc hội chứng rối loạn điện học tim. Việc ghi điện thế bó His và đo thời gian giữa các thành phần điện thế bó His, kết hợp với điện tâm đồ bề mặt, giúp đánh giá chi tiết hơn về đường dẫn truyền. Sự phân tích này giúp hiểu rõ hơn về cơ chế dẫn truyền và đặc điểm điện sinh lý của rối loạn nhịp khởi phát từ xoang Valsalva, hỗ trợ trong việc lập chiến lược can thiệp tối ưu.

Nghiên cứu điện sinh lý và kỹ thuật lập bản đồ (mapping) để tìm ổ khởi phát rối loạn nhịp trong xoang Valsalva gặp một số thách thức. Việc đưa ống thông triệt đốt vào xoang Valsalva thường được thực hiện qua động mạch đùi phải, đòi hỏi kỹ thuật cao. Lập bản đồ điện học (mapping) trong xoang Valsalva chỉ được thực hiện sau khi đã mapping kỹ lưỡng ở nội mạc vùng đường ra thất phải và thất trái mà không tìm thấy vị trí khởi phát hoặc đã triệt đốt nhiều lần nhưng không thành công. Triệt đốt trong xoang Valsalva có nguy cơ biến chứng nhất định, bao gồm tổn thương động mạch chủ, tổn thương nút nhĩ thất hoặc bó His gây block nhĩ thất. Để giảm nguy cơ này, cần tránh các phức bộ điện học có điện thế bó His và ngừng đốt ngay nếu xuất hiện nhịp bộ nối gia tốc hoặc block nhĩ thất thoáng qua. Sự phức tạp về mặt giải phẫu và kỹ thuật cần được lưu ý để đảm bảo an toàn và hiệu quả của thủ thuật.

Nghiên cứu được thực hiện tại Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai trên 78 bệnh nhân bị rối loạn nhịp thất khởi phát từ xoang Valsalva trong giai đoạn 4 năm (từ tháng 4/2010 đến tháng 4/2014). Đây được coi là một trong những nghiên cứu có quy mô lớn nhất về rối loạn nhịp này từng được báo cáo. Phần lớn bệnh nhân (82.1%) có biểu hiện lâm sàng là ngoại tâm thu thất (NTTT), và 17.9% có cả ngoại tâm thu thất và cơn tim nhanh thất (TNT/NTTT). Đa số bệnh nhân nằm trong độ tuổi trung niên (40-50 tuổi), tuy nhiên sự khác biệt về độ tuổi trung bình giữa các nghiên cứu khác nhau có thể do số lượng bệnh nhân trong mỗi nghiên cứu còn tương đối nhỏ. Thời gian mắc bệnh trung bình là 3.6 ± 3.6 năm, cho thấy nhiều bệnh nhân đã sống chung với rối loạn nhịp trong thời gian dài trước khi được điều trị. Một số ít bệnh nhân (7.8%) có tiền sử mắc các bệnh lý nội khoa khác, như đái tháo đường, suy thận mạn và rối loạn chức năng tuyến giáp. Tất cả bệnh nhân đều được thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng và làm các xét nghiệm máu cơ bản trước khi tiến hành thủ thuật.

Tỉ lệ thành công của thủ thuật triệt đốt ngay sau khi thực hiện là 94.9%. Có 4 trường hợp (5.1%) chẩn đoán xác định ổ khởi phát ở xoang Valsalva nhưng không đạt được kết quả sau nhiều lần triệt đốt. Trong vòng 3 tháng theo dõi, có 10 trường hợp (13.5%) tái phát, với thời gian tái phát trung bình là 3.4 ± 2.2 tuần sau thủ thuật. Tuy nhiên, sau 3 tháng, không ghi nhận thêm trường hợp tái phát nào trong suốt thời gian theo dõi trung bình 19.2 ± 10.1 tháng. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng phần lớn các trường hợp thất bại hoặc tái phát là do rối loạn nhịp khởi phát từ xoang Valsalva trái (XVT), đây cũng là vị trí khó tiếp cận nhất về mặt kỹ thuật. Sự khác biệt về tỉ lệ thành công và tái phát so với các nghiên cứu khác (ví dụ: Rillig 86.6%, Kanagaratnam 100%, Yamada 100%) có thể do sự khác nhau về kỹ thuật, kinh nghiệm, và công nghệ sử dụng (ví dụ: ống thông đốt tiêu chuẩn so với ống thông đốt có tưới lạnh, hệ thống mapping 3D).

Nghiên cứu đã phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả triệt đốt, bao gồm vị trí khởi phát rối loạn nhịp trong xoang Valsalva, kinh nghiệm của người thực hiện và công nghệ được sử dụng. Triệt đốt tại tam giác gian lá giữa van động mạch chủ trái và phải (XVT-P) thường kéo dài hơn và thời gian chiếu tia X cũng nhiều hơn. Việc sử dụng hệ thống lập bản đồ giải phẫu - điện học 3 chiều (3D electro-anatomic mapping system) được đánh giá là ưu việt hơn so với phương pháp truyền thống, giúp định vị chính xác hơn vị trí khởi phát rối loạn nhịp. Ngoài ra, việc sử dụng ống thông đốt có tưới lạnh (irrigated ablation catheter) có thể giúp triệt đốt tốt hơn những ổ ngoại vị nằm sâu trong lớp cơ tim so với ống thông đốt tiêu chuẩn. Cuối cùng, nghiên cứu nhấn mạnh vai trò của việc dự đoán trước thủ thuật vị trí khởi phát rối loạn nhịp bằng điện tâm đồ bề mặt để hướng dẫn quá trình triệt đốt.