Điều trị Thai ngoài tử cung bằng Methotrexate

Chẩn đoán sớm TNTC là rất quan trọng để đảm bảo hiệu quả điều trị. Phương pháp chẩn đoán chính được đề cập là siêu âm (SA). Siêu âm hiện đại có khả năng phát hiện TNTC sớm, ngay từ tuần thứ 5 của thai kỳ. Ngoài việc xác định vị trí và kích thước của khối thai, siêu âm còn giúp đánh giá lượng dịch ở vùng chậu. Định lượng Beta-hCG cũng là một xét nghiệm quan trọng để theo dõi nồng độ hormone, giúp theo dõi sự đáp ứng của cơ thể với điều trị. Sự thay đổi nồng độ Beta-hCG sau 48 giờ, ví dụ như tăng dưới 60% hoặc tăng trên 60%, là những dấu hiệu cần được chú ý. Các ngưỡng Beta-hCG khác nhau (ví dụ, >1500 mUI/ml, >3000 mUI/ml) kết hợp với kết quả siêu âm giúp bác sĩ đưa ra chẩn đoán chính xác. Việc kết hợp siêu âm và định lượng Beta-hCG giúp tăng độ chính xác trong chẩn đoán TNTC và đưa ra phác đồ điều trị phù hợp.

Tài liệu trình bày hai phương pháp điều trị TNTC chính: điều trị nội khoa và điều trị ngoại khoa. Điều trị nội khoa sử dụng thuốc, chủ yếu là Methotrexate (MTX), với tỷ lệ thành công cao trên 80%. Phẫu thuật nội soi được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán và điều trị TNTC, với tỷ lệ thành công từ 90-95%. Tuy nhiên, hiện nay, phẫu thuật nội soi mang tính chất điều trị nhiều hơn là chẩn đoán. Phẫu thuật mở bụng hiện nay ít được sử dụng do sự phát triển của các phương pháp nội khoa và nội soi. Việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, vị trí và kích thước của khối thai, cũng như mức độ Beta-hCG. Mục tiêu của điều trị là loại bỏ khối thai, bảo tồn khả năng sinh sản của bệnh nhân và giảm thiểu rủi ro biến chứng.

Sau khi điều trị TNTC, việc theo dõi sát sao tình trạng bệnh nhân là rất cần thiết. Theo dõi nồng độ Beta-hCG giúp đánh giá hiệu quả điều trị và phát hiện sớm các dấu hiệu bất thường. Siêu âm định kỳ giúp đánh giá kích thước khối thai và lượng dịch vùng chậu. Nếu đau bụng tăng lên sau 2-3 ngày điều trị, cần phải xem xét các nguyên nhân như sảy thai hoặc tụ máu. Xuất huyết nội là một biến chứng nghiêm trọng cần được xử trí kịp thời, có thể cần can thiệp phẫu thuật cấp cứu. Nếu không có triệu chứng xuất huyết nội, đau bụng có thể được kiểm soát bằng thuốc giảm đau không steroid. Các khuyến cáo về việc tránh dùng thuốc kháng viêm, thuốc làm tăng độc tính, acid folic và rượu cũng được đưa ra để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân. Việc tránh quan hệ tình dục trong thời gian điều trị cũng rất quan trọng để phòng ngừa nguy cơ vỡ thai.

Methotrexate (MTX) là một thuốc chống phân bào, được sử dụng rộng rãi trong điều trị thai ngoài tử cung (TNTC) do hiệu quả và tính an toàn cao. MTX can thiệp vào quá trình tổng hợp DNA của tế bào, làm cho tế bào khối thai ngừng phát triển và thoái hóa. Thuốc có thể được sử dụng đường toàn thân (tiêm bắp, uống) hoặc tiêm tại chỗ. Liều lượng MTX thường được sử dụng từ 200-800mg, với thời gian bán hủy khoảng 20-25 giờ. Pha tái phân phối đầu kéo dài 6-10 giờ, sau đó đạt nồng độ ổn định trong thời gian hơn 24 giờ. MTX được bài tiết chủ yếu qua phân, dưới 10% được tái hấp thu qua nước tiểu. Việc theo dõi chặt chẽ nồng độ MTX trong máu là rất quan trọng để đảm bảo hiệu quả điều trị và giảm thiểu tác dụng phụ.

Mặc dù hiệu quả, MTX cũng có thể gây ra một số tác dụng phụ. Tác dụng phụ thường gặp bao gồm buồn nôn, tiêu chảy, tăng men gan và viêm da. Trong một số trường hợp, rối loạn đông máu cũng có thể xảy ra, cần được theo dõi bằng xét nghiệm máu (TQ, TCK, TS, và các yếu tố đông máu khác nếu cần). Theo dõi định kỳ nồng độ Beta-hCG (sau 4-7 ngày tiêm thuốc) là rất quan trọng để đánh giá hiệu quả của điều trị. Đau bụng có thể tăng lên trong 2-3 ngày đầu sau khi tiêm thuốc, do sự sảy ra hoặc co thắt. Nếu đau tăng lên nhiều, cần phải làm các xét nghiệm để đánh giá tình trạng huyết động học và xem xét khả năng xuất huyết nội. Trong trường hợp không có triệu chứng xuất huyết nội, giảm đau bằng thuốc không steroid như Ibuprofen (Alaxan) có thể được sử dụng.

Để đảm bảo an toàn và hiệu quả điều trị, cần lưu ý một số khuyến cáo khi sử dụng MTX. Bệnh nhân không nên sử dụng thuốc kháng viêm, thuốc làm tăng độc tính của MTX, và acid folic trong thời gian điều trị. Việc sử dụng rượu cũng cần được tránh. Quan hệ tình dục nên được tránh trong quá trình theo dõi điều trị để ngăn ngừa nguy cơ vỡ thai. Theo dõi các chỉ số như SGPT, glycemie cũng cần thiết để phát hiện sớm các bất thường. Cần làm xét nghiệm máu toàn diện (huyết cầu, tiểu cầu) để theo dõi tình trạng máu. Khối thai có thể vẫn tồn tại sau khi Beta-hCG giảm xuống dưới 5 mUI/ml, và thời gian dài nhất được ghi nhận là 108 ngày. Tăng kích thước khối thai không nhất thiết được xem là thất bại điều trị. Nếu sau 3 liều MTX mà Beta-hCG không giảm, cần phải xem xét phương pháp phẫu thuật.

Mifepristone, được mô tả năm 1981, là một thuốc có cấu trúc tương tự progesterone nhưng lại có tác dụng đối nghịch. Nó hoạt động bằng cách ức chế sự sao chép và làm giảm đáp ứng của gen phụ thuộc progesterone. Điều này dẫn đến sự thoái hóa màng rụng và làm bong tróc cấu trúc thai. Mifepristone kết hợp với thụ thể progesterone, ức chế quá trình sao chép, giảm đáp ứng của gen và góp phần làm thoái hóa mô thai. Progesterone có vai trò quan trọng trong việc khởi đầu và duy trì thai kỳ. Do đó, Mifepristone gián tiếp làm suy yếu sự phát triển và duy trì của thai ngoài tử cung.

Phương pháp điều trị kết hợp Mifepristone và Methotrexate (MTX) được đề cập trong tài liệu. Bệnh nhân uống Mifepristone trước, sau đó tiêm MTX 24 giờ sau đó. Liệu trình MTX có thể được lặp lại nếu cần thiết. Sự kết hợp này tận dụng cơ chế hoạt động riêng biệt của hai loại thuốc. Mifepristone làm suy yếu sự phát triển của mô thai, tạo điều kiện thuận lợi cho MTX tác động hiệu quả hơn. Việc kết hợp này nhằm tăng hiệu quả điều trị và giảm nguy cơ thất bại điều trị.

Tài liệu đề cập đến một nghiên cứu hồi cứu 50 trường hợp thai ngoài tử cung chưa vỡ tại khoa Nội soi BV Từ Dũ từ tháng 10 đến tháng 12 năm 2009. Nghiên cứu này đã sử dụng phương pháp điều trị nội khoa bằng Mifepristone và Methotrexate. Kết quả cho thấy tỷ lệ Beta-hCG giảm >15% sau 4 ngày điều trị là 64% (32/50 ca). Chưa ghi nhận trường hợp nào có rối loạn huyết động học hoặc thất bại điều trị ở liều thứ 3. Điều này cho thấy hiệu quả của phương pháp điều trị kết hợp này trong một số trường hợp cụ thể. Tuy nhiên, đây chỉ là một nghiên cứu hồi cứu với số lượng mẫu hạn chế, cần thêm các nghiên cứu lớn hơn để xác nhận kết quả.

Theo dõi nồng độ Beta-hCG là chỉ số quan trọng nhất trong việc đánh giá hiệu quả điều trị thai ngoài tử cung. Việc đo nồng độ Beta-hCG được thực hiện định kỳ, thường là sau 4-7 ngày điều trị đầu tiên. Sự giảm nồng độ Beta-hCG cho thấy thuốc đang phát huy tác dụng. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng khối thai có thể vẫn tồn tại sau khi Beta-hCG giảm xuống dưới 5 mUI/ml, với thời gian dài nhất ghi nhận là 108 ngày. Sự tăng nồng độ Beta-hCG sau điều trị cho thấy điều trị không hiệu quả và cần xem xét các phương pháp điều trị khác hoặc can thiệp phẫu thuật. Việc theo dõi chặt chẽ nồng độ Beta-hCG giúp bác sĩ đánh giá tình trạng bệnh nhân và đưa ra quyết định điều trị kịp thời.

Siêu âm (SA) là phương pháp hình ảnh giúp đánh giá trực tiếp kích thước của khối thai và lượng dịch ở vùng chậu. SA được thực hiện định kỳ để theo dõi sự thay đổi kích thước của khối thai. Việc tăng kích thước khối thai không nhất thiết cho thấy điều trị thất bại. Tuy nhiên, sự thay đổi bất thường về kích thước hoặc hình dạng khối thai cần được chú ý và đánh giá kỹ lưỡng. Siêu âm kết hợp với theo dõi nồng độ Beta-hCG giúp bác sĩ có cái nhìn toàn diện về tình trạng bệnh nhân. Lượng dịch vùng chậu cũng là một chỉ số quan trọng cần được theo dõi qua siêu âm.

Đau bụng là một triệu chứng thường gặp sau điều trị thai ngoài tử cung. Đau bụng có thể tăng lên trong 2-3 ngày đầu sau khi tiêm thuốc, do sự co thắt hoặc sảy ra. Tuy nhiên, đau bụng tăng mạnh có thể là dấu hiệu của biến chứng như xuất huyết nội. Trong trường hợp đau bụng tăng lên nhiều, cần làm các xét nghiệm để đánh giá tình trạng huyết động học. Nếu nghi ngờ xuất huyết nội, cần phải can thiệp phẫu thuật cấp cứu. Nếu không có triệu chứng nghi ngờ xuất huyết nội, đau bụng có thể được kiểm soát bằng thuốc giảm đau không steroid như Ibuprofen. Việc theo dõi các chỉ số như SGPT, glycemie và công thức máu cũng rất cần thiết để phát hiện sớm các biến chứng.