Nhiễm nấm sơ sinh: Đặc điểm & điều trị

Trẻ sơ sinh non tháng có hệ miễn dịch chưa phát triển hoàn chỉnh, đặc biệt là chức năng của đại thực bào trong hệ thống liên võng nội mô kém, khả năng hóa ứng động của monocyte thấp, dẫn đến giảm đáp ứng viêm. Hàng rào bảo vệ da và niêm mạc cũng chưa hoàn thiện, tăng tính thấm, tạo điều kiện thuận lợi cho nấm xâm nhập. Sự thiếu hụt các kháng thể, cytokine, và hoạt động kém hiệu quả của bổ thể (chỉ đạt 50-65% nồng độ của người lớn, nồng độ càng thấp ở trẻ càng non tháng) làm tăng nguy cơ nhiễm trùng. Sự giảm bạch cầu đa nhân trung tính, cả về số lượng và chất lượng (chỉ bằng 20-30% so với người lớn), cũng góp phần làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn nói chung và nhiễm nấm ở trẻ đẻ non.

Việc sử dụng các biện pháp can thiệp y tế xâm lấn như đặt catheter nuôi dưỡng tĩnh mạch dài ngày, đặt catheter mạch trung tâm (CVC), đặt nội khí quản, và các biện pháp hỗ trợ hô hấp (thở máy, NCPAP) tăng đáng kể nguy cơ nhiễm trùng do nấm. Những thủ thuật này tạo ra các điểm xâm nhập cho nấm, đồng thời làm tổn thương hàng rào bảo vệ tự nhiên của cơ thể. Điều trị kháng sinh phổ rộng kéo dài, thường được áp dụng cho trẻ sơ sinh non tháng, làm mất cân bằng hệ vi sinh vật đường ruột và tạo điều kiện cho sự phát triển của nấm Candida. Sử dụng corticosteroid sau sinh cũng được xem là yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm nấm.

Candida albicans và Candida parapsilosis là hai tác nhân gây bệnh chính trong nhiễm trùng do nấm ở trẻ sơ sinh non tháng, chiếm 80-90% trường hợp. Các loài nấm khác như Aspergillus, Cryptococcus, Kodamaea ohmeri hay Malassezia hiếm gặp hơn. Tuy nhiên, nhiễm trùng do nấm thường diễn biến phức tạp với các biến chứng nặng nề và tỷ lệ tử vong cao. Một nghiên cứu tại Ấn Độ từ năm 2009-2011 trên 27076 trẻ sơ sinh cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng do nấm là 1.3%, trong đó 3/4 là trẻ đẻ non, với tỷ lệ tử vong chung là 44.4%. Trẻ sơ sinh rất nhẹ cân (<1000gr) có nguy cơ nhiễm trùng do nấm cao hơn đáng kể (3.1% so với 0.43% ở trẻ lớn hơn). Trong nghiên cứu này, shock, xuất huyết, và viêm ruột hoại tử là những nguyên nhân tử vong phổ biến nhất.

Nhiễm Candida xâm lấn có nguy cơ cao ở trẻ sinh nhẹ cân (VLBW) <1500gr. Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm đẻ non, cân nặng thấp lúc sinh, điều trị kháng sinh phổ rộng kéo dài, phẫu thuật ổ bụng, và đặt catheter tĩnh mạch trung tâm. Ở trẻ đẻ non, hệ miễn dịch chưa trưởng thành, hàng rào bảo vệ da và niêm mạc chưa phát triển đầy đủ, kết hợp với các can thiệp y tế như đặt nội khí quản, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, và sử dụng kháng sinh phổ rộng kéo dài, tạo điều kiện thuận lợi cho Candida phát triển. Candida đứng hàng thứ ba trong các tác nhân gây nhiễm trùng huyết ở trẻ đẻ non, đặc biệt ở trẻ rất non (<1000gr), với tỷ lệ nhiễm khoảng 2.4-20.4%. Thời gian nằm viện kéo dài tại NICU (đến 1 tháng) làm tăng tỷ lệ nhiễm Candida lên trên 50%.

Các biểu hiện lâm sàng của nhiễm nấm xâm lấn ở trẻ sơ sinh phụ thuộc vào loại nấm. Đối với nhiễm Candida, các dấu hiệu có thể bao gồm: thay đổi thân nhiệt (sốt hoặc hạ thân nhiệt), li bì, ngừng thở, hạ huyết áp, suy hô hấp, và chướng bụng. Nhiễm Cryptococcus neoformans và Cryptococcus gattii có thể gây viêm màng não, viêm phổi, nhiễm trùng da, xương, và nhiễm trùng huyết. Một trường hợp nhiễm Kodamaea ohmeri được báo cáo với các triệu chứng thiếu oxy, hạ thân nhiệt, hạ huyết áp, da xanh tái và suy hô hấp. Trong một nghiên cứu, hơn 80% bệnh nhân có các biểu hiện hô hấp rõ ràng như thở nhanh, thở rên, co rút lồng ngực, và 44.9% có cơn ngừng thở kéo dài trên 20 giây. Tuy nhiên, tỷ lệ biểu hiện hô hấp này khác nhau giữa các nghiên cứu, có thể do khác biệt về đối tượng nghiên cứu (ví dụ: nhiễm nấm máu hay nhiễm nấm phổi) và sự phối hợp với các bệnh lý khác như viêm phổi.

Giảm tiểu cầu (PLT) và tăng CRP là những chỉ số cận lâm sàng thường gặp trong nhiễm nấm ở trẻ sơ sinh. Một nghiên cứu trên 49 bệnh nhân cho thấy giảm tiểu cầu là biểu hiện chủ yếu, với tiểu cầu trung bình 122 x 10^9/L và CRP trung bình 30.7mg/L khi nhiễm nấm. Khoảng 30.6% trẻ có tiểu cầu giảm dưới 50.000/mm3 khi nhiễm nấm. Số lượng tiểu cầu có xu hướng tăng lên sau điều trị kháng nấm. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng CRP tăng không đặc hiệu cho nhiễm nấm, mà có thể xuất hiện trong các nhiễm trùng do vi khuẩn hoặc các bệnh lý khác như chảy máu trong não thất, thiếu oxy não, hội chứng hít phân su. Do đó, giảm tiểu cầu có ý nghĩa hơn trong việc hướng tới chẩn đoán nhiễm nấm ở trẻ sơ sinh. Thời gian nằm viện kéo dài cũng là yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ nhiễm nấm, với tỷ lệ nhiễm tăng dần theo thời gian nằm viện (tăng từ 4.1% ở 1-2 tuần lên 69.4% ở trên 3 tuần).

Nghiên cứu này trên 27.076 trẻ sơ sinh cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng do nấm là 1.3%, trong đó 75% là trẻ đẻ non (tuổi thai trung bình 32 tuần, cân nặng 1622.7 ± 577.2g). Trẻ sơ sinh rất nhẹ cân có nguy cơ nhiễm trùng do nấm cao hơn đáng kể so với trẻ lớn hơn (3.1% so với 0.43%, OR 7.41, p<0.0001). Tỷ lệ tử vong chung là 44.4%, với các nguyên nhân phổ biến là shock (94.4%), xuất huyết (69.4%), và viêm ruột hoại tử (30.6%). Trong số 36 bệnh nhân nhiễm nấm, 12 trẻ có cân nặng lúc sinh <1000gr và 28 trẻ được đặt catheter tĩnh mạch trung tâm. Thời gian trung vị từ chẩn đoán nhiễm nấm đến khi rút catheter là 3.5 ngày. Nhiều trẻ (52%) đang điều trị bằng cephalosporin thế hệ 3 và 48% đang điều trị bằng carbapenem. Một số trẻ có nhiễm trùng huyết kèm theo do các vi khuẩn khác.

Các nghiên cứu khác trên thế giới cho thấy sự đa dạng về tỷ lệ nhiễm nấm và tác nhân gây bệnh. Candida albicans thường là tác nhân chính, tiếp theo là Candida parapsilosis. Nghiên cứu của Montagna tại Ý lại cho thấy Candida parapsilosis là tác nhân chính, có thể liên quan đến khả năng tạo màng sinh học trên catheter và nhiễm bẩn dung dịch glucose. Tỷ lệ nhiễm Candida tropicalis khác nhau giữa các nghiên cứu (2% trong nghiên cứu của tác giả, 13.8% ở Ấn Độ, và một nghiên cứu tại Mỹ cho thấy đa số trường hợp nhiễm C. tropicalis là nhiễm trùng bệnh viện). Candida krusei, một chủng kháng fluconazole, cũng được ghi nhận trong một số nghiên cứu (4.1% trong nghiên cứu của tác giả, 4.8% ở Ấn Độ, và 4% ở Ý). Tỷ lệ tử vong do nhiễm nấm rất khác nhau giữa các nghiên cứu, và thường cao hơn ở trẻ non tháng, một phần do các bệnh lý phối hợp.

Nghiên cứu của Daniel K. Benjamin Jr tại Mỹ cho thấy tỷ lệ bà mẹ sử dụng steroid trước sinh ở nhóm dự phòng là 75% và 87% ở nhóm chứng. Một nghiên cứu đa trung tâm khác tại Hàn Quốc năm 2016 cho thấy tỷ lệ này là 87% và 72% tương ứng. Trong nghiên cứu của tác giả, tỷ lệ này thấp hơn nhiều (10.7% và 22.4%). Việc sử dụng steroid trước sinh được chứng minh là có lợi cho sự trưởng thành phổi của trẻ. Về việc sử dụng kháng sinh, nghiên cứu của tác giả cho thấy tỷ lệ sử dụng kháng sinh phổ rộng (Cephalosporin thế hệ 3, Carbapenem, Vancomycin) tương đương giữa hai nhóm dự phòng và chứng, có thể do bệnh viện là tuyến cuối tiếp nhận bệnh nhân nặng. Các nghiên cứu khác, như của Martina Luparia tại Ý (2019) và Jessica E. Ericson tại Mỹ (2016), đã đánh giá hiệu quả của fluconazole trong dự phòng nhiễm nấm, với kết quả khác nhau về hiệu quả giảm tỷ lệ nhiễm nấm và tử vong, cũng như sự phát triển kháng thuốc.