Điều trị co cứng: Tiêm Phenol 5%

Co cứng chi dưới là một vấn đề phổ biến ở bệnh nhân chấn thương tủy sống (CTTĐ) tại Việt Nam, với tỷ lệ ước tính từ 65% đến 78%. Tình trạng này ảnh hưởng nghiêm trọng đến khả năng vận động, gây khó khăn trong sinh hoạt hàng ngày và việc chăm sóc. Co cứng được xác định là nguyên nhân chính gây ra hiện tượng co giật (clonus), biến dạng khớp, giảm khả năng vận động và tàn tật. Điều trị co cứng là bước quan trọng trước khi bắt đầu quá trình phục hồi chức năng (PHCN), giúp cải thiện hiệu quả của PHCN. Các phương pháp điều trị hiện tại như dùng thuốc giãn cơ gặp nhiều hạn chế do tác dụng phụ và ảnh hưởng đến các nhóm cơ không mong muốn. Tiêm Botox vào vùng cần thiết thì hiệu quả nhưng chi phí cao và tác dụng ngắn. Do đó, cần tìm giải pháp điều trị co cứng hiệu quả, kinh tế, phù hợp với điều kiện y tế Việt Nam. Vấn đề này đặt ra yêu cầu cấp thiết về việc nghiên cứu và ứng dụng các phương pháp điều trị mới, nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân CTTĐ.

Trung tâm điều khiển vận động trong tủy sống có hình chữ H, được cấu tạo bởi chất xám chứa các thân tế bào thần kinh, sợi thần kinh nhỏ và tế bào thần kinh đệm. Sừng sau của chất xám có chức năng cảm giác, sừng trước điều khiển chức năng vận động, và sừng bên chỉ có ở vùng ngực và thắt lưng trên. Mỗi dây thần kinh tủy sống bao gồm một rễ sau (cảm giác) với hạch gai (chứa thân tế bào thần kinh) và một rễ trước (vận động), xuất phát từ một đốt sống. Mỗi dây thần kinh này chi phối một vùng cụ thể trên cơ thể, chịu trách nhiệm về cảm giác và vận động của các mô tương ứng. Chấn thương tủy sống (CTTĐ) gây ra sự mất cảm giác hoặc vận động một phần hoặc hoàn toàn ở chi, dẫn đến các biến chứng khác nhau. Tỷ lệ mắc CTTĐ khác nhau giữa các khu vực địa lý và có xu hướng gia tăng ở các nước đang phát triển và phát triển. Đa số bệnh nhân (lên đến 80%) là nam giới ở độ tuổi lao động. Việt Nam hiện nay vẫn chưa có số liệu thống kê đầy đủ về CTTĐ nhưng dự đoán tỷ lệ mắc bệnh sẽ gia tăng trong những năm gần đây.

Cơ chính gây ra co cứng là sự mất cân bằng giữa các phản xạ ức chế và kích thích ở tủy sống. Nếu sự ức chế giảm đi, sự cân bằng sẽ chuyển dịch sang kích thích, dẫn đến sự kích thích quá mức các phản xạ tủy sống. Mỗi bệnh nhân có mức độ tổn thương và đường dẫn thần kinh khác nhau, do đó khả năng phục hồi thần kinh dẻo dai cũng khác nhau. Sau chấn thương, hiện tượng sốc tủy thực tế xảy ra trước các phản xạ tủy sống nhưng vẫn hoạt động quá mức. Điều này cho thấy co cứng không chỉ đơn giản là do thiếu sự ức chế ở trên mức hạch hoặc sự mất cân bằng giữa ức chế và kích thích. Phải có một quá trình thần kinh dẻo dai xảy ra bên ngoài tủy sống, rất có thể là ở não bộ. Điều này giải thích sự phức tạp trong việc điều trị co cứng và tầm quan trọng của việc xem xét các yếu tố thần kinh trung ương.

Phenol (axit carbolic) nồng độ trên 3% có tác dụng thần kinh phân giải (neurolytic). Theo Khalili, Phenol có hai tác động lên dây thần kinh: đầu tiên là gây tê tại chỗ do tác động trực tiếp lên màng tế bào thần kinh. Sau 20-30 phút, Phenol phá hủy vi mạch quanh thần kinh và biến tính protein tế bào, dẫn đến thoái hóa Wallerian của sợi trục, đây là lý do chính khiến Phenol có tác dụng kéo dài. Tuy nhiên, việc sử dụng Phenol cũng tiềm ẩn một số tác dụng phụ như phát ban da, bầm tím tại chỗ tiêm, nhiễm trùng da hoặc áp xe, xơ hóa mô, đau thần kinh (đặc biệt là thần kinh tọa), v.v… Hiệu quả giảm co cứng của Phenol cần được đánh giá kỹ lưỡng, xem xét các yếu tố ảnh hưởng, và so sánh với các phương pháp điều trị khác như Botox để đưa ra khuyến nghị phù hợp nhất cho bệnh nhân.

Kỹ thuật chẹn dây thần kinh bằng Phenol đã được nghiên cứu rộng rãi từ thế kỷ 20 và được sử dụng phổ biến trong thực hành lâm sàng và nghiên cứu trên các bệnh nhân đột quỵ, chấn thương sọ não, và đặc biệt là chấn thương tủy sống. Nhiều nghiên cứu quốc tế đã chứng minh hiệu quả và tính an toàn của phương pháp này (Koyama 1992, M.R.Wassef 1993, Duk Hyun Sung và cộng sự 2001, Jarrett 2002, Colin Pinder và cộng sự 2008, K. Uchikawa và cộng sự 2009, Kocabas 2010, Akkaya 2010, E. Yasar 2010, Anju Ghai và cộng sự 2013). Nghiên cứu này đánh dấu sự ứng dụng tiên phong kỹ thuật chẹn dây thần kinh bằng Phenol 5% tại Việt Nam, mở ra hướng điều trị mới, hiệu quả và kinh tế hơn cho bệnh nhân CTTĐ tại Việt Nam, đặc biệt là những bệnh nhân có điều kiện kinh tế khó khăn. Nghiên cứu này cũng góp phần bổ sung vào kho tàng kiến thức y học về điều trị co cứng ở bệnh nhân CTTĐ.

Nghiên cứu này là nghiên cứu đầu tiên về việc sử dụng chẹn dây thần kinh bằng Phenol 5% kết hợp với PHCN để điều trị co cứng ở bệnh nhân CTTĐ tại Việt Nam. Kết quả cho thấy phương pháp này mang lại hiệu quả đáng kể trong việc giảm co cứng, cải thiện phạm vi vận động (ROM) và khả năng vận động (WISCI), cũng như hoạt động sống hàng ngày (SCIM) của bệnh nhân. Thời gian hiệu quả của việc tiêm Phenol được đánh giá qua các chỉ số này, so sánh với nhóm bệnh nhân chỉ được PHCN. Các chỉ số được theo dõi trong thời gian dài, ít nhất là 6 tháng sau khi tiêm, để đánh giá hiệu quả lâu dài. Kết quả nghiên cứu sẽ được so sánh với các nghiên cứu quốc tế tương tự (Daniel Halpern và Frank E., Burkel et al., Akkaya et al., M.Manca, Petrillo et al., Khalili et al., Awad et al., Aston et al., Raphael Rozin, Shafshak và Mohamed-Essa, Carda S, Molteni F., Anju Ghai và cộng sự) để đánh giá tính hiệu quả và độ tin cậy của phương pháp này trong điều kiện y tế Việt Nam.

Nghiên cứu lựa chọn bệnh nhân chấn thương tủy sống (CTTĐ) có co cứng chi dưới độ 1+, 2 và 3 theo thang điểm Modified Ashworth Scale (MAS) ở các cơ dẫn truyền háng, gấp lòng bàn chân. Mức độ co cứng được đánh giá dựa trên tiêu chuẩn SCI của Hiệp hội Chấn thương Tủy sống Hoa Kỳ - ASIA. Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu phải được chẩn đoán chính xác, theo dõi hàng ngày và được kiểm tra dị ứng thuốc. Nghiên cứu sử dụng phương pháp phân nhóm đối chứng, bao gồm nhóm chỉ được điều trị bằng phục hồi chức năng (PHCN) và nhóm được tiêm phenol 5% kết hợp với PHCN. Kích thước mẫu được tính toán dựa trên tỷ lệ phục hồi của từng nhóm, dự kiến tỷ lệ phục hồi ở nhóm chỉ được PHCN là 20%, nhóm tiêm phenol 5% kết hợp PHCN là 61,54% (theo nghiên cứu của Daniel Halpern và Frank E.). Kích thước mẫu tối thiểu mỗi nhóm là 28 bệnh nhân, cân nhắc thêm 10% bệnh nhân có thể bỏ cuộc nên số lượng bệnh nhân cần tuyển chọn tối thiểu là 31 bệnh nhân mỗi nhóm.

Nghiên cứu sử dụng nhiều phương pháp đánh giá khách quan và chủ quan để theo dõi hiệu quả điều trị. Thang điểm Modified Ashworth Scale (MAS) được sử dụng để đánh giá mức độ co cứng ở các cơ dẫn truyền háng, cơ gastrocnemius và cơ gấp lòng bàn chân. Phạm vi vận động (Range of Motion - ROM) của khớp háng và mắt cá chân được đo lường để đánh giá khả năng vận động của bệnh nhân. Thang điểm WISCI (WeeKly Independence Scale for SCI) được sử dụng để đánh giá khả năng tự lập trong các hoạt động sống hàng ngày. Thang điểm SCIM (SCI functional scale) cũng được sử dụng để đánh giá chức năng vận động và sự tự lập của bệnh nhân. Việc sử dụng nhiều thang điểm khác nhau giúp đánh giá toàn diện hiệu quả điều trị trên nhiều khía cạnh khác nhau của bệnh nhân CTTĐ. Các yếu tố như tuổi, giới tính, thời gian mắc bệnh, mức độ tổn thương tủy sống, và các điều kiện sức khỏe khác được xem xét để đánh giá ảnh hưởng đến kết quả điều trị.

Quy trình tiêm Phenol 5% được thực hiện bằng cách sử dụng điện cơ đồ (EMG) hoặc máy kích thích điện để xác định vị trí chính xác của dây thần kinh bị chẹn, bao gồm dây thần kinh bịt (ở đùi trong), dây thần kinh chày – nhánh chính và nhánh nhỏ. Mỗi vị trí tiêm được sử dụng 5ml Phenol 5%. Sau khi tiêm, bệnh nhân được theo dõi sát sao về các dấu hiệu bất thường và được tiến hành phục hồi chức năng (PHCN) theo phác đồ đã được thiết kế. Việc kết hợp tiêm Phenol và PHCN nhằm tối ưu hóa hiệu quả điều trị, giảm co cứng và cải thiện khả năng vận động cho bệnh nhân. Thời gian theo dõi hiệu quả điều trị kéo dài trong nhiều thời điểm: 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng sau khi tiêm để đánh giá hiệu quả lâu dài của phương pháp điều trị này. Kết quả thu được sẽ được phân tích thống kê để đánh giá sự khác biệt giữa hai nhóm bệnh nhân (nhóm điều trị và nhóm đối chứng) ở các thời điểm khác nhau.

Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm bệnh nhân được điều trị bằng tiêm phenol 5% kết hợp với phục hồi chức năng (PHCN) có cải thiện đáng kể về mức độ co cứng (đánh giá bằng thang điểm Modified Ashworth Scale - MAS) so với nhóm chỉ được PHCN. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê cao (p < 0.01) ở các thời điểm đánh giá. Cụ thể, nhóm tiêm phenol 5% cho thấy kết quả MAS tốt hơn. Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trước đây (Burkel et al., Akkaya et al.), cho rằng hiệu quả giảm co cứng tối đa đạt được sau 2 tuần tiêm, nhưng chỉ duy trì trong khoảng 3 tháng, sau đó bị giảm dần do sự tái tạo thần kinh. Tuy nhiên, sau 6 tháng, sự khác biệt về MAS giữa hai nhóm vẫn có ý nghĩa thống kê (p < 0.05), chứng tỏ hiệu quả giảm co cứng của phenol kéo dài đáng kể.

Về phạm vi vận động (ROM) khớp háng và mắt cá chân, không có sự khác biệt giữa hai nhóm trước khi điều trị. Tuy nhiên, sau 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng, nhóm tiêm phenol 5% có ROM tốt hơn nhóm đối chứng (p < 0.01). Kết quả này, đặc biệt là về ROM mắt cá chân, tương đồng với nghiên cứu của M. Manca, cho thấy sự cải thiện rõ rệt trong 2 tuần đến 1 tháng sau điều trị, sau đó giảm dần ở tháng thứ 3 và 6. Sự khác biệt này có thể do tính chất khác nhau của co cứng ở các đối tượng nghiên cứu. Điều đáng chú ý là mặc dù ROM giảm dần sau 6 tháng, nhưng vẫn tốt hơn so với trước điều trị (p < 0.01), cho thấy tác dụng tích cực lâu dài của phương pháp điều trị kết hợp.

Nghiên cứu đánh giá khả năng vận động bằng thang điểm WISCI (WeeKly Independence Scale for SCI) và hoạt động sống hàng ngày bằng thang điểm SCIM (SCI functional scale). Trước điều trị, hai nhóm không có sự khác biệt về WISCI và SCIM. Tuy nhiên, sau 1 tuần điều trị, nhóm tiêm phenol 5% có điểm WISCI cao hơn (p < 0.05), mặc dù sự khác biệt không quá lớn. Điều này có thể do thời gian phục hồi chức năng còn ngắn. Sau 6 tháng, nhóm tiêm phenol 5% vẫn có điểm WISCI và SCIM tốt hơn nhóm đối chứng (p < 0.01), chứng tỏ hiệu quả lâu dài của phương pháp này trong việc cải thiện khả năng vận động và sự tự lập của bệnh nhân trong sinh hoạt hàng ngày. Kết quả này cho thấy tiêm phenol 5% kết hợp PHCN là một phương pháp hiệu quả trong cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh CTTĐ.

Nghiên cứu khuyến nghị nên nhân rộng kỹ thuật chẹn dây thần kinh bằng Phenol 5% trong điều trị co cứng chi dưới ở bệnh nhân chấn thương tủy sống (CTTĐ) đến các cơ sở y tế khác, đặc biệt là các trung tâm phục hồi chức năng ở các tỉnh. Phương pháp này đã được chứng minh là hiệu quả và có chi phí thấp hơn so với các phương pháp khác như tiêm Botox, do đó việc áp dụng rộng rãi sẽ giúp nhiều bệnh nhân CTTĐ được tiếp cận với phương pháp điều trị tiên tiến và phù hợp với điều kiện kinh tế. Việc chuyển giao kỹ thuật cần được thực hiện bài bản, đảm bảo chất lượng và an toàn cho bệnh nhân. Cần có các chương trình đào tạo và hướng dẫn cụ thể cho nhân viên y tế để đảm bảo kỹ thuật được áp dụng đúng cách và hiệu quả. Sự hỗ trợ về tài chính và trang thiết bị cũng là yếu tố quan trọng để đảm bảo sự thành công của việc nhân rộng kỹ thuật này.